VI. EDUCACION

PESO

1. La obesidad es un factor de riesgo independiente para OA de cadera, tal como se demostró en dos estudios de casos y controles hechos en el Reino Unido y Suecia (1, 2).
2. De igual forma, la obesidad aumenta el riego de OA de rodillas según el estudio de Framingham (3) y el HANES I (4) y el estudio Chingford (5). La obesidad se relacionó con la severidad de la OA de rodillas solo en casos de genu varo, pero no los de genu valgo (6).
3. Un estudio británico en gemelos mostró que la obesidad es un factor de riesgo importante de OA de la carpo-metacarpiana (7).
4. La disminución de peso disminuye el riesgo de OA sintomática de rodillas en mujeres según el estudio de Framingham, una disminución de peso de 2 unidades o más del IMC (1Unidad= 2.5 Kgs) disminuyó el riesgo de OA hasta en un 50%. El incremento de peso se asoció con un aumento no significativo del riesgo (8).
5. En pacientes con OA de rodilla, la reducción de peso disminuye el dolor y mejora la capacidad funcional en mujeres post-menopáusicas y con sobrepeso (9).
6. No hay evidencia publicada que la reducción de peso disminuya la progresión radiológica de la OA de rodilla y cadera. 7. Un IMC menor de 25 en mujeres no afecta el riesgo de OA de rodilla (8).

Se recomienda reducción de peso en pacientes con sobrepeso, debido a que ésta intervención puede disminuir el riesgo de OA de rodilla. La obesidad es un factor de riesgo independiente para OA de rodilla y cadera. Nivel de Evidencia III2, III3, IV, Grado de Recomedación C.

EJERCICIO

1. El ejercicio de alta intensidad en hombres (Atleta de larga distancia) es un factor de riesgo para OA de cadera (10). De igual forma, el ejercicio intenso en mujeres atletas de elite, (tenistas y corredores de media y larga distancia) se asocia con aumento en el riesgo de OA en cadera y rodilla (11).
2. Las mujeres que realizan ejercicio vigoroso por un largo periodo de tiempo tienen aumento del riesgo de OA de cadera y rodilla (11). Las mujeres con alta exposición a deportes recreativos antes de los 50 años, tienen un aumento moderado en el riesgo relativo (RR: 2.3) de OA de caderas (12). Esto ha sido confirmado en otro estudio, que mostró un aumento del riesgo de OA de caderas en mujeres que antes de la menopausia, realizaban actividad física recreación intensa (13). En hombres, la alta exposición a toda clase de deportes también es un factor que aumenta el riesgo de OA de rodillas (14). Un estudio de la Clínica Cooper mostró que la actividad física de alto nivel (correr más de 20 millas por semana) es un factor de riesgo para OA de cadera y rodilla. (15).
3. Con relación a trotar como actividad recreacional, dos estudios no mostraron un incremento en el riesgo de OA de rodilla y cadera. (16, 17).

El ejercicio recreacional de bajo impacto no incrementa el riesgo de OA de rodilla o cadera. La actividad recreacional de alto impacto practicada en forma excesiva, al igual que las actividades de alto impacto de los deportistas de elite, aumentan el riesgo de OA de rodilla y cadera. Recomendamos la práctica regular y moderada de ejercicio de bajo impacto. Nivel de Evidencia III2, III3, Grado de Recomendación C.

OCUPACION

El levantamiento de cargas pesadas en el sitio de trabajo, a intervalos regulares aumenta el riesgo de OA de caderas (18).

Ocupaciones en las que hay flexión repetida de rodillas y demanda física mediana en hombres se asocia a un aumento de OA radiográfica de rodillas (19).

En trabajos donde el levantamiento de cargas sea excesivo o las flexiones de rodillas repetidas, se deben tomar las medidas preventivas que conduzcan a la disminución de éste riesgo. Nivel de evidencia III2, Grado de Recomendación D.

HABITO DE FUMAR

1. La cohorte de Framingham encontró un modesto efecto protector del hábito de fumar y la OA de rodillas (20).
2. El estudio Chingford no encontró relación entre OA de rodillas y hábito de fumar (5).

No hay evidencia concluyente de la relación benéfica del hábito de fumar y OA. Están claramente demostrados los efectos deletéreos del hábito de fumar cigarrillo. Por lo tanto, se recomienda no fumar. Nivel de evidencia III2, Grado de Recomendación D.

DIETA Y NUTRIENTES

1. La baja ingesta de vitamina C es un factor de riesgo en la progresión de la OA de rodillas (21).
2. Con beta carotenos, el estudio de Framingham no mostró resultados concluyentes en cuanto a protección en OA de rodilla (21).
3. Un estudio a corto plazo con vitamina E mostró reducción del dolor de OA de rodillas en forma similar al diclofenaco (22). Dos estudios demostraron disminución del dolor superior a placebo (23, 24). En cuanto a progresión, el Framingham no mostró resultados consistentes con vitamina E.
4. La niacinamida (nicotinamida) ha demostrado ser superior a placebo en variables clínicas de OA y reducción en el consumo de analgésicos (25).
5. El selenio no ha demostrado acción en ningún parámetro clínico en OA (26).

Los radicales de oxigeno se han considerado comprometidos en la patogenesis del daño al cartílago articular en OA. Terapias con antioxidantes podrían tener un papel en disminuir la progresión de la OA. Altas dosis de vitamina C y vitamina E podrían disminuir la progresión de la OA de rodillas. Nivel de evidencia II, III1, III2, Grado de recomendación C.

TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL

1. Tanto el estudio de Framingham como el Chingford sugieren un efecto protector de la terapia hormonal de reemplazo en OA de rodillas en mujeres ancianas. ( 27, 28).

Con relación a la terapia hormonal de reemplazo, no hay evidencia concluyente de su beneficio en OA. Nivel de evidencia III2, Grado de recomendación C.

EDUCACION

1. La intervención educativa periódica por vía telefónica en pacientes con OA de rodillas puede mejorar en forma significativa el estado funcional y el dolor. (29, 30, 31). Y es potencialmente costo-efectiva (32).
2. Los programas educativos dirigidos a inducir cambios en hábitos de ejercicio y estilo de vida, pueden mejorar la capacidad funcional e incrementan la práctica de ejercicio y protección articular en pacientes con OA. (33, 34). Un estudio con un programa educacional individualizado con énfasis en tratamiento no farmacológico del dolor y preservación de la función, reforzado con llamadas telefónicas fue superior a un programa estandarizado de educación básico sobre OA. (35).
3. Los programas educativos asistidos por computador, pueden mejorar la adherencia al tratamiento farmacológico, mejoran el conocimiento sobre la enfermedad y promueven una mejor utilización del medicamento. (36).
4. Con relación a costos, dos estudios han mostrado ahorro significativo en número de visitas médicas mediante un programa educativo de autocuidado (37, 38).
5. Las intervenciones educativas y de soporte social son costo-efectivas (39)

Los programas educativos con énfasis en autocuidado han demostrado ser efectivos en mejorar dolor y capacidad funcional. De igual forma, estos programas han demostrado ser costo-efectivos para el sistema de salud. Se recomienda una intervención educativa dirigida y supervisada periódicamente por vía telefónica en pacientes con OA. Nivel de evidencia II, Grado de Recomendación B.

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VII. TRATAMIENTO QUIRURGICO

OSTEARTRITIS DE RODILLA

Artroscopia

Lavado Articular: Siempre ha existido la creencia que el lavado articular mediante artroscopia (LAA) ofrece alivio sintomático del dolor en la OA de rodilla. Livesley y colaboradores llevaron a cabo un estudio controlado, aleatorizado para probar esta hipótesis. El grupo de estudio eran 17 pacientes con OA de rodilla, tratados con LAA y fisioterapia, el grupo control estaba constituido por 24 pacientes de características similares siendo tratados únicamente con fisioterapia. Se evalúo la mejoría del dolor nocturno, de reposo, ejercicio y de la inflamación. En el grupo de estudio la mejoría en todos los parámetros fue superior al grupo control (P<0.01), persistiendo por 12 meses y 3 meses para alivio del dolor e inflamación respectivamente. El LAA mejora el dolor y la inflamación y es superior a la fisioterapia en pacientes con osteoartritis de rodilla (1) Nivel de Evidencia II, Grado de recomendación B.

Debridamiento:

Comparación entre debridamiento artroscópico (DA) y lavado articular artroscópico (LAA): Hubard llevo a cabo un estudio a 5 años, aleatorizado, controlado con 76 pacientes que presentaban OA de rodillas, femoral medial grado 3 o 4 de Outerbridge, con radiografías normales, practicando a todos artroscopia para su clasificación. En el grupo DA habían 44 pacientes y en el grupo LAA 32 pacientes, al año 32 pacientes del grupo DA estaban sin dolor y solo 5 del grupo LAA tenían igual condición.(P= 0.05). A cinco años aun 19 pacientes del grupo DA permanecieron libres de dolor y sólo 4 del otro grupo estaban asintomáticos (P=0.05) para OA de rodilla grado 3 o 4 de Outerbridge el debridamiento bajo artroscopia es efectivo (2) Nivel de Evidencia II, Grado de recomendación B.

Comparación entre debridamiento artroscópico y manejo médico: Merchan y cols, realizaran un estudio controlado aleatorizado en 73 pacientes, con osteoartritis femoro tibial medial, 35 pacientes fueron sometidos a debridamiento artroscópico (DA), realizándoles: menisectomía parcial, debridamiento, remoción de cartílago libre y detritos. Los 38 pacientes restantes recibieron manejo médico (Terapia física, antiinflamatorios no esteroideos y disminución de la actividad). En el grupo DA mejoró el dolor en 26 pacientes (75%), respecto al grupo control los 6 pacientes (16%) mejoraron (P=0.000), el estudio comprobó la utilidad del debridamiento artroscópico en grupos de pacientes con OA limitada, alineamiento normal y desgarro meniscal (3) Nivel de Evidencia II, Grado de recomendación B.

Debridamiento artroscópico (DA) comparado con lavado articular percútaneo (LAP): Chang y colaboradores, realizaron un estudio ciego controlado aleatorizado, que comparo 18 pacientes sometidos a DA con 14 pacientes tratados con LAP en seguimiento a 12 meses, no encontrando diferencias significativas para el alivio del dolor, la mejoría en el grupo instrumentado se atribuye a la corrección de la afectación meniscal pero para la osteoartritis sin compromiso intraarticular no hay diferencias significativas (4) Nivel de Evidencia II, Grado de recomendación B.

Artroplastia

Eficacia: Un metaanálisis realizado por Frankel en 1990 concluyó que el procedimiento es seguro y efectivo, el 60% de los reemplazos articulares fueron realizados en pacientes con osteoartritis. Estudios subsiguientes han confirmado su eficacia e impacto en calidad de vida, en el alivio del dolor y de la discapacidad (5). Ha pesar de los diferentes tipos de prótesis utilizadas, la técnica quirúrgica, y los instrumentos de medición de resultados, la mayoría de los pacientes consiguen el alivio de dolor y la mejoría de la discapacidad, resultados acordes con el estudio PORT (Patient Outcome Research Team) en reemplazos articulares de rodilla (5) Nivel de Evidencia IV, Grado de recomendación C.

En un metaanálisis Callahan, analizando 130 estudios centrados en el resultado, con un total de 9879 pacientes y seguimiento a 4.1 años, de los cuales el 62.2% tenían osteoartritis, el 89.3% de los pacientes reportaron buenos o excelentes resultados, los efectos secundarios o complicaciones fueron del 18.5% y la mortalidad por año fue de 1.5%, el promedio de revisión anual fue de 3% con esto se concluye que el procedimiento es seguro y efectivo (6) (7) Nivel de Evidencia II, Grado de recomendación B.

Indicaciones: No hay indicaciones basadas en evidencia para artroplastia de rodilla en osteoartritis, se han desarrollado varios consensos destacándose el de Manusco y colaboradores (1996) en el cual la indicación se basaba en la severidad del dolor y la evidencia radiológica de la reducción del espacio articular, el de Naylor y Williams (1996), utilizando la técnica Delphi, en 120 escenarios, involucrando artroplastia de rodilla y cadera, priorizan el dolor en reposo y la discapacidad. En Nueva Zelandia Hardorn y Holmes (1997) con idéntica técnica trataron de establecer prioridades para escoger quien debe y quien no beneficiarse de una artroplastia de cadera o de rodilla, mediante un instrumento que evalúa dolor, función, daño articular y otros factores con un máximo puntaje de 100. (Tabla 1). El objetivo es ayudar en la toma de la conducta quirúrgica, este instrumento ha sido utilizado en el Reino Unido. (5) (8) Nivel de Evidencia IV, Grado de recomendación C.

Un interesante estudio de Fortin en una cohorte de 222 pacientes con osteoartritis de rodilla y cadera, provenientes de dos centros universitarios, cuyo objetivo era evaluar el valor predictivo del estado funcional preoperatorio en el resultado final de la artroplastia de rodilla y cadera a 6 meses. Los pacientes se dividieron en dos grupos según su estado funcional alto o bajo utilizando como instrumento clasificatorio el Wormac (función físico), en los controles a 3 y 6 meses mostraron que los pacientes con estado funcional más bajo tenían a los 3 y 6 meses un peor desempeño funcional que los que lo tenían alto. El tratamiento de reemplazo articular tardío en la historia natural de la osteoartritis resulta en resultados post operatorio más desfavorables desde el punto de vista funcional (9) Nivel de Evidencia III2, Grado de recomendación C.

Todos los consensos coinciden que la toma de decisiones se basa en la magnitud del daño articular que involucra:

• Severidad del daño articular estructural (Imagenológico).
• Grado de discapacidad - Severidad del dolor, especialmente en aquel de tipo nocturno.

El aspecto imagenológico es controversial en el sentido de la escasa correlación con la severidad del dolor. Un buen resumen o recopilación al respecto que involucra los elementos más comúnmente utilizados en el instrumento de medición diseñado en Nueva Zelanda (5) (6) (7) (8) (10) (11) Nivel de Evidencia II, IV; Grado de recomendación B, C.

Los otros factores involucrados en la toma de decisiones son de tipo: psicosociales, socioeconómicos, que tienen mayor peso en políticas de salud. Hay 2 aspectos médicos la edad y la obesidad que no tienen el peso específico de todos los factores ya mencionados (5) Nivel de Evidencia IV, Grado de recomendación C.

Osteotomías

Las indicaciones de osteotomía en rodilla en pacientes con osteoartritis son:

Osteotomía Alta de Tibia: Indicada en pacientes menores de 60 años con OA confinada a un compartimento anatómico, con 10-15o de varo en radiografías de rodilla con apoyo, arcos de movimiento de 90o preoperatorio, contractura en flexión no mayor de 15o (12) Nivel de Evidencia IV, Grado de recomendación C.

Osteotomía Supracondilea del Fémur: En osteoartritis de comportamiento lateral aislado, deformidad en valgo menor de 15o, en valgo de la interlínea con inclinación mayor de 10o, con arco de movimiento de 90o, contractura en flexión menor de 10o (12) Nivel de Evidencia IV, Grado de recomendación C.

OSTEOARTRITIS DE CADERA

Artroplastia Indicaciones: En la entidad que más utiliza este procedimiento es la osteoartritis, el objetivo de la artroplastia es el alivio del dolor y el mejorar la función. Se consideran candidatos a reemplazo articular de cadera a quienes tengan evidente compromiso radiológico y moderado a severo dolor persistente y/o discapacidad que no se alivien con medidas no quirúrgicas. En el pasado pacientes entre 60 y 75 años eran considerados los mejores candidatos, pero este rango se ha ampliado a personas de mayor edad incluso con alta comorbilidad y a pacientes jóvenes que pueden estar sometidos a mayor actividad (13) Nivel de Evidencia IV, Grado de recomendación C.

Un estudio transversal en el Reino Unido estableció que población requiere artroplastia de cadera tomando los criterios del NIH y en especial los criterios creados por Sistema de Salud de Nueva Zelandia los cuales son completos por los múltiples factores que abarca y practico en su aplicación (ver tabla 1) (8) (13) (14) Nivel de Evidencia III2, IV Grado de recomendación C.

Consideraciones Quirúrgicas: La adaptación de la prótesis se relaciona a las características del paciente y de su enfermedad de base, lo cual determina la necesidad de prótesis cementadas, de anclaje biológico, prótesis híbridas donde se combinan las características antes mencionadas y en algunos casos la necesidad de injertos. (13) Nivel de Evidencia IV, Grado de recomendación C.

Factores Predisponentes: Se realizó un estudio multicéntrico, longitudinal para evaluar si el requerimiento de artroplastia cadera en los pacientes con osteoartritis de cadera, es el resultado de la severidad de la entidad. Se hizo un seguimiento a 3 años midiendo variables demográficas, funcionales, de dolor y radiológicas. Durante el estudio 106 pacientes de una cohorte de 506 pacientes requirieron artroplastia de cadera. El riesgo estimado año por año fue: 8 + 1, 16 + 2 y 23 + 2% respectivamente para el 1o, 2o y 3o año de seguimiento. Los factores predisponentes para el reemplazo articular de cadera fueron: edad > 70 años, sexo femenino, migración supero lateral de la cabeza femoral, espacio articular < de 2 mm, compromiso radiológico (Kellgren - Lawrence) > 3, dolor (escala visual análoga) > 50 mm y el índice funcional de Lequesne > 10 con riesgos relativos de 1.65, 1.71, 1.96, 1.85, 1.89, 1.86 y 2.59. Los cambios radiológicos a nivel de ancho del espacio articular en el primer año fueron altamente predictivos del requerimiento de cirugía, en los 2 años siguientes, con riesgo de 5,13,25 y 79% dependiendo de la severidad de la reducción del espacio articular. Se concluye que la artroplastia puede ser considerada como una valida medida del resultado de la progresión de la osteoartritis (15) Nivel de Evidencia III2.

Impacto en Calidad de Vida: El efecto de la artroplastia de cadera en la calidad de vida de los pacientes con osteoartritis fue evaluado en un estudio controlado, aleatorio, comparando prótesis con componente femoral cementado y no cementado, 188 pacientes fueron seguidos a 2 años. Se evaluaron 7 instrumentos encontrando significativa mejoría en todos ellos a partir de los 3 meses. (6) (P< 0.01). La mejoría en calidad de vida es rápida y afecta a todos los aspectos de la calidad de vida. (16) Nivel de Evidencia I, Grado de recomendación A.

Osteotomía

En fémur proximal indicaciones para osteotomía en varo o valgo (17)

• Malas consolidaciones de fracturas intertrocantéricas
• Pseudoartrosis de cuello femoral con cabeza femoral viable que nos llevan a OA convirtiendo las fuerzas de cizallamiento en fuerzas de compresión.
• Coxa vara mejorando el índice artículo trocantérico
• Avásculo necrosis cuando involucra pequeños segmentos de la cabeza, bien circunscritos, que han sido consecuencias de subluxaciones de cadera.
• Artrodesis consolidada en mala posición
• Deslizamiento epifisiario femoral proximal
• Cabeza femoral con osteofito medial caído indica una ostetomía valguizante.

La mejor indicación se determina teniendo en cuenta las posibilidades biológicas y mecánicas del paciente.

En acetábulo indicaciones para osteotomía

• Displasia acetabular, basada en la edad del paciente, en los cambios de OA que se encuentran y en la ausencia o presencia de congruencia (17) Nivel de Evidencia IV, Grado de recomendación C.
• La triple inmominda osteotomía o la osteotomía periacetabular esta indicada en pacientes con congruencia articular en displasias acetabulares residuales (17) Nivel de Evidencia IV, Grado de recomendación C.
• La osteotomía de Chiari, procedimientos de techo están indicados en articulaciones incongruentes con displasia residual (17) Nivel de Evidencia IV, Grado de recomendación C.

INDICACIONES DE INJERTOS DE CARTILAGO OA: Existe el transplante de cartílago para lesiones aisladas de la superficie articular. El fibrocartílago presente en los procesos de reparo natural tiene propiedades biomecánicas diferentes del cartílago Hialino el cual sufre menores cambios degenerativos. Transplante de células cultivadas, injertos autógenos (mosaicoplastia) son los procedimientos actuales más usados para introducir cartílago Hialino a las lesiones por OA. Transplante osteocondral, transplante pericondral o perióstico, matriz cartilaginosa artificial, factores de crecimiento (Factor B transformador de crecimiento), aloinjertos meniscales son opciones excitantes los cuales se encuentran en estudio para su uso general (18) Nivel de Evidencia IV, Grado de recomendación C.

Indicación para Mosaicoplastia: Lesiones unipolares condilares, lesiones de troclea, patela, OA con osteofitos en estadíos 0-1, o en aquellas lesiones bipolares en espejo femorotibiales con excelentes y buenos resultados en el 90% de pacientes con lesiones unifocales en condilo femoral y con resultados exitosos en el 75% de lesiones de Patela (18) Nivel de Evidencia IV, Grado de recomendación C.

OSTEOARTRITIS DE MANO

OSTEOTOMIA VS ARTROPLASTIA: Artroshi y colaboradores evaluaron 2 grupos de pacientes con osteoartritis trapecio metacarpiano al año luego de hacer osteotomía o excisión del trapecio con artroplastia a expensas del tendón abductor largo del pulgar, en 4 de 7 pacientes tratados con osteotomía persistió el dolor en reposo y ejercicio, todos tenían un estadio avanzado en el grupo de artroplastia los resultados fueron satisfactorios en 9 de 10 pacientes para disminución del dolor y mejoría de la función. Se recomienda la osteotomía únicamente para estadios tempranos (Estadio II) y la artroplastia para estadio avanzado. (19) Nivel de Evidencia III2, Grado de recomendación C.

TRAPECIECTOMIA: Gibbons hizo un estudio en 30 pacientes sometidos a 40 trapiectomias por osteoartritis trapecieometacarpiana y evaluaron la fuerza de prension de la mano y del pulgar pre y post operatorio (pinzamiento) en 27 pacientes hubo satisfacción por los resultados del procedimiento en 26 de los 40 procedimientos hubo alivio del dolor, hubo mejoría funcional en la mayoría, la fuerza de prensión del pulgar mejoró un 40% en promedio. En seguimiento de 3 a 19 años se considera que la trapeciectomia es una opción terapéutica en pacientes mayores de 50 años con osteoartritis del pulgar. (20) Nivel de Evidencia III2, Grado de recomendación C.

Ver Tabla...

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